Traitements topiques du vitiligo

Ce sont les traitements locaux

Évaluer la maladie et son histoire

• date de début de la maladie : ancienne ou plus récente
• apparition de nouvelles localisations plus récentes (< 2 ans)
• évolution clinique selon le/la patient(e)
  • antécédent de repigmentation (type, spontanée ou sous-traitement)
  • efficacité des traitements déjà réalisés

Prise en charge thérapeutique

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Évaluer la motivation et définir les objectifs

• Motivation et impact de la maladie ➜ le traitement est long (minimum 6 mois) et quotidien
• Définir avec le/la patient(e) les zones avec les meilleures chances de repigmentation :
  • visage-localisation membres sup et inf, tronc (en vert)
  • les plis (jaune)
  • les extrémités: mains et pieds, régions génitales (rouge)

Les dermocorticoïdes

• utilisation des dermocorticoides fort à très fort (préférer classe forte) 1x/jour pour 3 mois,
  ou application 15 jours par mois sur 6 mois,
• éviter l’application sur le visage en raison du risque des effets secondaires,
• utilisation sur des surfaces limitées : risque de passage systémique.

Tacrolimus pommade

Depuis le 21 mars 2024 : le tacrolimus a reçu une autorisation d’utilisation au titre de la prescription compassionnelle.
il est indiqué pour la prise en charge du vitiligo de l’adulte et de l’enfant à partir de 2 ans.
Il peut être prescrit par les dermatologues libéraux et hospitaliers ; et c’est une avancée majeure dans la prise en charge du vitiligo.

Quelles sont les données ?

• nombreuses études prospectives randomisées de bon niveau de preuve
• études chez les adultes mais aussi les enfants
• efficacité comparable aux dermocorticoïdes
• utiliser à la fois pour les enfants et les adultes la forme à la concentration de 0,1%
• doit être appliqués 2 fois/j
• meilleurs résultats si exposition UV concomitante ➜ action synergique avec les UV

En pratique :

• appliquer une couche mince de pommade en débordant (0,5 cm) sur les limites dépigmentées.
• appliquer le traitement matin et soir : il est possible de laisser la crème appliquée 30 à 40 min : le temps que la crème pénètre dans la peau.

La durée du traitement pour permettre une repigmentation est au moins de 6 mois avant de juger son efficacité

ATTENTION
Même si le traitement fonctionne mieux en association avec une exposition solaire : NE PAS APPLIQUER la crème et ensuite s’exposer au soleil !

• il est important que la pommade soit appliquée comme cela est indiqué: matin et soir,
• l’exposition au soleil (par cabine de photothérapie ou par exposition naturelle) doit se faire sur une peau propre.

Existe-t-il un risque concernant l’application du Tacrolimus ?

NON

• données fondamentales rassurantes
• aucun signal d’alerte malgré presque 20 ans d’utilisation dans le vitiligo
• dans le vitiligo en général petites surfaces traitées et peu ou pas de passage systémique car pas d’altération de la barrière cutanée (vs DA)

Aujourd’hui recommandé par toutes les guidelines et revues de la littérature y compris pour les enfants.

Quelles indications

Le tacrolimus a désormais reçu un avis favoirable depuis le 21/03/2024 pour une prescription compassionnelle dans la prise du vitiligo

Les indications sont : Traitement du vitiliog chez l’adulte et l’enfant à partir de l’âge de 2 ans

• Non segmentaires
  Surtout visage et autres zones sensibles (cou, plis) :
  Possible (et même recommandé) pour les paupières
• Pour le vitiligo segmentaire (hors indication) il peut être proposé notamment avant une éventuelle chirurgie de greffe mélanocytaire

Tolérance

La tolérance du traitement était considérée comme correcte avec des effets secondaires rapportés correspondant à ceux connus pour l’application du Tacrolimus 0,1%.

• sensation de cuisson au niveau du visage
• sensation de rougeur du visage lors de la consommation d’alcool

Intérêt pour le maintien de la repigmentation du visage

• 40 à 50% des lésions de vitiligo récidivent dans la première année suivant la repigmentation
• Intérêt d’un traitement préventif de récidive
  • visage et cou: Tacrolimus 0,1% 2x/jour et 2x/semaine
• pour les lésions du corps il est admis que l’application des dermocorticoïdes 1 fois le soir 2 fois par semaine pourrait avoir le même effet

Ruxolitinib topique

• Le traitement par Ruxolitinib 1,5% a reçu l’Autorisation de Mise sur le Marché Européenne en Avril 2023.
• Il est désormais disponible sur le marché selon son indication :
  • Le traitement est indiqué dans le traitement du vitiligo non-segmentaire avec atteinte faciale chez l’adulte et l’adolescent de plus de 12 ans.
  • Le traitement a démontré son efficacité pour une application matin et soir pour une durée de 6 mois à 1 an avec des résultats plus importants pour l’atteinte du visage, cependant une repigmentation peut se voir également sur les lésions du corps ; cependant les zones des mains et des pieds restent difficiles à traiter.
  • La dose recommandée est une fine couche de crème appliquée deux fois par jour sur les zones dépigmentées de la peau, sur un maximum de 10 % de la surface corporelle avec un intervalle minimum de 8 heures entre deux applications de ruxolitinib crème. 10 % de la surface corporelle représentent une surface correspondant à 10 fois la paume d’une main avec les 5 doigts. Il convient de ne pas utiliser plus de deux tubes de 100 grammes par mois.

• Le traitement est bien toléré ; cependant des réactions à type de lésions d’acné peuvent apparaître sur le site d’application ; celles ci sont modérées et ne nécessitent pas l’arrêt du traitement.

Conseils pratiques :

• Le traitement peut être prescrit par tous les dermatoloques hospitaliers et libéraux : sur ordonnance classique: Ruxolitinib topique 1,5% (prescription réservée aux dermatologues)
• 2 applications par jour
• Après l’application du Ruxolitinib, les consignes ci-après doivent être suivies :
  • ne pas laver la peau traitée pendant au moins 30 à 40min
  • respecter un intervalle d’au moins 30-40min avant d’appliquer d’autres médicaments, un écran solaire ou des crèmes/huiles pour le corps sur la même zone;
  • se laver les mains sauf si les mains font l’objet du traitement